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DRG医保支付方式改革要想做好，本质上是医疗问题，是运营问题，而不是医保问题；不顾患者疗效，一味压缩成本，并不会带来更多结余；编码错误将给医院带来巨大的损失，更为可怕的是这些损失很难被发现……记者丨张园园
在DRG/DIP医保支付方式改革的大背景下，医院到底应该如何应对？怎样才能通过管理实现利益最大化？厦门大学附属第一医院医务部主任、互联网医院执行院长许中就医院管理者极为关注的问题给出了全新的解题思路。
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厦门大学附属第一医院医务部主任、互联网医院执行院长许中01
透过一组公式，
要读懂三点启示
“要想把DRG工作做好，涉及到医院管理的方方面面。”许中坦言，这么多指标，同步都做好并不现实，毕竟管理者的精力是有限的。那么，如何才能准确抓住其中的重点呢？
在许中看来，透过一个公式，问题的答案呼之欲出。
结余=收入-成本，这是很容易理解的概念，将该公式进行层层分解后，可以最终得出 结余= 实际开放床日数/平均住院日*CMI*费率*系数 -成本。“作为医院管理者，要有综合分析的思维，更要读懂公式中给出的三点提示。”许中说。
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许中认为，很多医院在面对DRG管理的时候，往往会陷入一个误区，这种误区恰恰是由DRG的定义所带来的。他听过不少管理者这样提过，既然现在由按项目付费转为打包付费了，医保局给付的钱是恒定的，那么利益最大化的手段就是压缩成本。故而，这些医院把成本管理作为DRG管理的重点。
“这样的看法是片面的，甚至可以说是错误的。”许中以当下热门的“追求财富自由”举例，一个人想要实现财富自由，那么到底是通过节衣缩食，还是广开财路更能达成目标？“这个道理很简单，我们要把重点放在吸引更多的患者来住院，这样实际开放床位数才能提高，也就是要通过提质从医疗市场'抢’更多的患者回来；同时，要提高效率，把平均住院日降下去；此外，还要吸引更多的优质患者，所谓优质患者就是CMI值高的患者。”
“不顾患者疗效，一味压缩成本，并不会带来更多结余，这是透过公式读出的第二点启示。”许中打了一个形象的比喻，本来想吃海鲜大餐，为了省钱改吃方便面，虽然两者都能吃饱，但品质是截然不同的。他提到，很多医院在进行成本管控时采取的方式并不可取，比如一味使用便宜的药品、耗材，造成治疗品质的下降。“短期来看，好像成本减少了。”许中话锋一转，但从长远考虑，当疗效出现明显下滑，患者都会用脚进行“投票”，实际开放床位数就会下降；而且效果不理想，平均住院日也会相应延长；重症患者对于医院的信任度降低，CMI值也无法提高……“综合来看，盲目进行成本管控，会导致多方面出现负面影响，最终导致结余的降低。”
“DRG医保支付方式改革要想做好，本质上是医疗问题，是运营问题，而不是医保问题。”许中这样分析第三点启示，像平均住院日、实际开放床日数、CMI值等指标都是医疗或者运营指标，并没有所谓的医保指标。但在实际操作过程中，很多管理者想当然认为，既然是医保局推动相关工作，那么医院方面也自然由医保科牵头推进。
“事实上，光靠一个医保科，很难落实好这项工作。”许中直言，其顺利推行，必须由医务科、药学部、医保科、运营管理部、质控办以及设备、耗材管理部门等进行通力合作。
“当我们理解了这三点启示，也就回答了最初的那个问题。什么因素真正影响我们的结余，就应该成为我们关注和考核的重点指标。”许中说。
02
病案首页是重中之重，
确保主次诊断不高编、不错编
值得一提的是，作为全国为数不多同时执行DRG和DIP的医院，厦门大学附属第一医院的医保支付方式改革已经走过了3年的历程。他们在实践中总结了哪些经验？又有怎样的体会呢？
“不管是执行DRG，还是DIP，医院方面进行精细化管理都是必须的。”许中介绍，医院成立了相应的组织架构——DRG/DIP办公室（简称“D办”），由D办统筹推进全院DRG/DIP的一切事务。包括分组、分科室进行DRG费用分析，合理用药监管，国家医改药品政策落实，针对费用结算支付差额大、比例高的科室进行重点专案讨论等。
“病案首页的质量是重中之重。”许中指出，医院要加强病案室的建设，提高编码人员的业务能力，确保主次诊断不高编、不错编。现实情况是，在不少管理者心目中，病案室就是保管病历的地方，或者被看作是“养老”的地方，病案室的编码人员队伍大多是由一些需要照顾的、生病的、即将退休的护理人员组成。
“如果说病案室是医院最重要的部门，这种说法也并不为过。”为什么？许中解释，国考的大部分数据、DRG/DIP的所有数据都来源于病案首页，也就是说医院的钱和名都在病案首页进行集中地体现。换言之，病案室就是填写答题卡的地方。一个考生试卷做得再好，题算得再对，如果答题卡填错了，成绩仍然等于零。
无数的案例能够印证许中的说法。他以内科为例介绍，同样一位脑梗死患者，在填写病案首页进行编码时，是否遗漏了使用呼吸机的治疗性操作，两者之间医保付费可能会相差6倍左右。
“外科的相关例证更是不胜枚举。”许中表示，影响编码的因素有很多，包括解剖部位、手术术式、手术入路、疾病性质等。比如肺癌切除术，切的是肺叶还是肺节段？有没有做淋巴结清扫?不同答案编码完全不同；针对眼睑修补术，是做了涉及睑缘板层还是全层的眼睑重建术，编码截然不同；而颈椎融合术中，究竟是前入路、后入路还是前外侧入路、后外侧入路等不同的方式，得到的编码结果也大相径庭……
值得关注的一点是，编码的映射一定要做好。许中指出，目前很多数据都是多头上传的，而医生不可能按照不同的标准多次填写，只能填写一次，编码自动映射。“同样的诊断，不同的上传途径，务必要精心做好相关映射。”许中提到，2022年，医院某科室统计出的全年4级手术只有10余台，实际上，该科室一天开展的都不止10余台。为什么出现这么大的数据缺漏？根源就在于编码映射没有做好。
“编码错误将会给医院带来巨大的损失，更为可怕的是这些损失很难被发现。”许中直言，这个不像医生出现医疗事故时赔付患者几十万元，这么直观能够看到损失。“很明确的是，医生不可能在患者出院后，再回过头去看对于该患者医保局到底支付了多少钱。”
如何才能规范手术操作编码程序？许中强调，编码员应该严格按照“一看、二查、三核、四定”的流程进行编码，即仔细阅读手术名称、手术记录和相关材料条形码；查阅手术操作编码（ICD-9-CM-3），先找主导词；找到主导词后与第一步核准；最后是确定编码。“要避免过度依赖计算机字典库，甚至简单地直接使用病案首页诊断编码。”
“编码本身是非常有技术含量的工作。”许中提到，目前大学本科中有专门的病案管理专业，其含金量就在编码上面。如何提升编码的正确率呢？许中认为，单纯靠人力是无法胜任的这项工作的，医院体量越大，工作量也就越庞大，关键还要依托信息化的手段。
许中介绍，医院的病案管理系统，有一个很重要的模块就是人工智能编码，针对术语表达不一的问题，它可以对病历进行医学语义的理解和分析，从而推荐出一个编码。该编码与人工编码进行核对，两者一致说明编码正确；两者不一致，则要请编码组组长进行仔细判别，以此提升编码准确率。目前为止，这套人工智能系统的编码正确率大约在87%左右。“通过编码的自动采集和生成，也大大降低了医务人员的工作负荷。”许中说。
03
千方百计提高医院CMI值，
将其纳入绩效考核体系
“加强学科建设，千方百计提高医院CMI值同样不容忽视。”许中表示，CMI值不仅是一个单独指标，同时会影响各定点机构的等级系数。比如，同样的三级医院，CMI值大于1.25，系数为1.07，CMI值在1和1.25之间，系数则为1.05。“对于体量大的医院而言，这看似微小的系数差距，其中将差出数百万甚至上千万的医保资金。”
许中强调，要把CMI值考核纳入医院每月的绩效考核体系当中去，没有落实相关考核，就不能引起科主任的真正重视。他提到，有些医院科主任反馈，医保局不给资料，无法拿到科室每个月的CMI值数据。“办法总比困难多，科室可以通过第三方公司提供的数学模型，进行相应测算。虽然数据可能和医保局的数据有偏差，但其内核是一致的。”
与此同时，许中提到，医院运营管理要充分应用CMI值。“CMI值是一个非常好的管理工具，有没有运用它实际上是衡量医院管理是否科学化的重要标准之一。”许中以A、B两科室的情况为例分析，A科室平均住院日24.1天，年出院患者2300例；B科室平均住院日7.5天，年出院患者3600例。通过直观比较，很多人往往轻率地得出结论：B科室更厉害，效率也更高。“这是思维误区，通过进一步观察，我们就可以发现，经过CMI值校正过的住院天数，A科室应该为6.89天，B科室则为8.82天。校正后的工作量，A科室是B科室的2倍还要多。”
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厦门大学附属第一医院
许中坦陈，通过前后两个完全颠覆性的结果不难看出，CMI值在医院运营管理中的重要性。“它是一个非常重要的调节工具，否则不同的专业、不同的学科怎能能进行横向的比较呢！”
04
降低平均住院日，
强化开展日间手术一举多得
“平均住院日绑定了医院的综合运行效率。”许中直言，医院要想方设法降低患者住院时间，从而提升医疗效率。
众所周知，平均住院日降下来很有难度，厦门大学附属第一医院在实践过程中探索出了一些“小窍门”。其中，很关键的是大力开展日间治疗。许中介绍，医院把一整层门诊楼，约1400平方米，改造为日间手术中心，设置了7间手术室和2间麻醉门诊；又把临近的一整层病房楼，改造成日间手术中心病房，共设置了独立的48张床位，并通过墙画等方式为患者营造“家庭式”病房氛围感。
许中表示，医院任何学科和专业的患者，只要属于日间手术的，都要在专门的手术室和病房完成治疗，专科医生只需进行手术，医院同时配备了专门的医护团队对于患者进行术前术后的统一管理。此举之下，大幅提高了日间手术的运行效率。
让许中骄傲的是，医院日间手术的体量是比较大的，去年一共完成了16000多台日间手术，最高的一天就开展了145台日间手术。截至目前，该院日间手术量占比已经达到到全院手术量的36%。“通过日间手术的开展，为缩短医院平均住院日起到了积极促进作用。”
许中提到，传统上，髋关节、膝关节置换术的患者都要住院10天到15天左右的时间，现在通过日间手术的开展，入院、手术、出院在24小时内完成，极大改善了患者的就医体验，其满意度也随之水涨船高。
“值得一提的是，我院日间手术有意识引入像髋关节、膝关节置换等高技术含量的4级手术，使日间手术中4级手术的占比达到21%，让大家免除了开展日间手术会影响医院国考指标的担忧。”许中欣慰的是，实践证实，日间手术比非日间手术整体费用平均下降10%-20%，医保局给付的钱是一样的，这也就意味着医院的利润会平均增加10%-20%。
许中进一步总结，开展日间手术，能够吸引更多患者到院，医院实际开放床位数就会增加；同时，日间手术能够有效降低平均住院日和成本；还有，日间手术也属于手术，同样一个病种，做手术比不做手术CMI值要高两到三倍……“总而言之，强化开展日间手术是一举多得的事情。”
厦门大学附属第一医院在开展日间手术方面的探索也得到了官方认证。2022年底，国家卫生健康委医院管理研究所开展了日间医疗质量规范化管理哨点医院遴选工作，经考核项目组专家综合评议，该院成为全国首批22家日间手术哨点医院，为福建省唯一一家。此外，该院在第七季改善医疗服务行动全国医院擂台赛总决赛中荣获金奖。同时，作为全国2018-2020年改善医疗服务先进典型医院获得国家卫生健康委通报表扬。
05
成本管控的重点是合理化，
临床路径是关键的抓手
在许中看来，成本管控同样是必要的一环。“成本管控的重点主要集中在药品耗材、检查检验和住院天数等方面，不过需要强调的是，成本管控不是让成本最小化，而是让成本合理化。”
“最小化和合理化的区别在于疗效。”许中给出了言简意赅的答案。他表示，要把诊疗效果作为成本管控是否合理的重要判断依据，如果某个成本管控措施造成了诊疗效果的明显下滑，那么它一定是不值得推广的方式。
许中通过对一些亏损病种的成本过程分析，发现了一个特殊的现象。同样的病种，同一科室不同诊疗组之间的成本控制是完全不一样的。比如，某外科8个诊疗组看同样一个病，有的诊疗组耗材费用高达11000多元，而全科耗材平均费用不到3000元。“这就证明这个诊疗组耗材用错了，用贵了。”许中指出，这个案例提示我们，科主任作为临床的基层管理者，要带领大家经过充分讨论，形成有着广泛共识的临床路径，包括使用的药品、耗材，以及做哪些检查等，通过临床路径的抓手，将成本控制在更加合理的范围内。
在许中看来，成本管控的一大难点就在于合理用药。实际工作过程中，不合理用药的现象大量存在，包括药品剂量过大、无适应症用药、选药不适宜、出院带药超过14天等。“上述不合理用药的现象，就是我们控费工作的重点。”许中表示，医院通过人工加人工智能的思路，即在临床药师审方的基础上，配备了合理用药的审核系统，通过“双保险”管控不合理用药。
随着集采的不断推进，某种程度上会对于临床用药选择权形成一定限制。“当越来越多的药品进行集采行列，医院要逐渐习惯在集采规则下，开展好临床诊疗活动。”许中提出，很多医院在面临集采进行用药管控时，经常会简单粗暴地选择“一刀切”——当一个药品进入集采之后，把原研药和其他药都停掉了，只剩下中标药物，试图以这种强制的方式督促集采任务的完成。
“很多情况下，过犹不及。此举的危害显而易见，一些患者在病情需要使用原研药时可能面临无药而用，造成患者诊疗效果下降，甚至引发医患冲突。”许中强调，没有必要“一刀切”，要保留部分原研药用量，医院只需要把集采任务分解到各个科室，按月进行考核即可。一切以患者为中心是医院开展一切工作的出发点和宗旨。
06
改革院内绩效分配体系，
学科建设回归业务
“要根据DRG/DIP的要求变化，改革院内绩效分配体系，提升精细化管理水平。”许中解释，医护人员传统的奖金发放模式是在按项目付费的基础上制定的，其基本逻辑在于多劳多得。而现在打包付费的模式之下，多劳不一定多得，甚至有可能少得。打比方说，可做可不做的检查项目，做了就是徒劳地增加成本。
“这就要求我们必须对现行的绩效分配体系进行改革，否则就会出现科室和医院的利益脱节，甚至是悖离的情况。”许中介绍，医院建立了综合价值导向的绩效分配体系，秉持购买服务的理念，结合RBRVS，探索与DRG/DIP相适应、认同度高的公平公正的分配体系。
许中进一步分析，实际上就是算工分，对于医院不鼓励的医疗行为，设置较低的工分；针对提倡的医疗行为，则调高工分。“比如，医院不鼓励外科把宝贵的床位拿来做放化疗，就相应降低工分。反过来讲，鼓励日间手术，就将其整体工分上浮20%。”许中表示，通过这种方式，让科室的诊疗行为回归到医院绩效分配的指挥棒下。
“学科建设回归业务，医院发展方能长远。”谈及此，许中的眼神中满是笃定。他指出，在推动学科建设的层面，前面的很多观念都要抛却。为什么？不管是DRG还是DIP都是国家出于管控好医保资金的目的而出台的宏观医保调控政策，如果一味按照这个政策指导每一个学科发展，就会出现偏差。“如果因为某一个病种、某一项诊疗措施在DRG里面是亏钱的，医院就不鼓励开展相关病种治疗，而这个病种又恰好是该院的核心病种的话，医院的学科竞争力就会降下来。”
医疗界的普遍共识是，公立医院高质量发展的核心是学科建设。“而学科建设的核心又是什么呢？不是高分课题，不是SCI文章，而是核心技术——有什么手术别人不能做，而你能做；有什么手术大家都能做，而你做得更好，这才是一个医院的核心竞争力。”许中强调，在此情况下，针对在DRG付费中亏钱的核心病种，医院要有意识出台相应的扶持政策，保证临床医生有充足的动力持续开展相关病种的诊疗，夯实学科发展实力，兼顾长短期效益。
“总结下来，抢分、降耗是医院应对DRG/DIP医保支付方式改革的两大关键词。”许中欣慰的表示，根据医保结算情况，厦门大学附属第一医院去年结余了3000多万元，因为结算方式的不同，例均增加达600余元。“这些数字最能说明问题，这也更加坚定了我们继续搞好DRG/DIP医保支付方式改革的决心。”
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